Tulburările vezico-sfincteriene ale traumatismelor vertebro-medulare
Episodul 3
Examenul clinic
Metode de tratament
Examenul clinic
Examenul clinic trebuie să determine nivelul leziunii medulare. Astfel, vor fi verificate funcţia motorie şi cea senzitivă a diferitelor metamere.
Nivelul leziunii permite apoi categorisirea pacientului conform stadializării ASIA (American Spinal Injury Association):
- Clasa A (deficit complet): nici o funcţie motorie sau senzitivă la nivelul segmentelor sacrate
- Clasa B (deficit incomplet): funcţia motorie este absentă, în schimb funcţia senzitivă
este păstrată sub nivelul neurologic al leziunii, incluzând segmentele sacrate S4-S5
- Clasa C (deficit incomplet): funcţia motorie este prezentă sub nivelul neurologic lezional, cu o forţă a contractilităţii musculare apreciată la maximum 2 pe o scară de la 0
(contracţie absentă) la 5 (contractilitate normală)
- Clasa D (deficit incomplet): funcţia motorie este prezentă sub nivelul neurologic lezional, cu o forţă a contractilităţii musculare apreciată la minimum 3 pe aceeaşi scară de la 0 (contracţie absentă) la 5 (contractilitate normală)
- Clasa E (normal): funcţiile senzitive şi motorii sunt normale.
Tratamentul
Actualmente, tratamentele aflate în arsenalul terapeutic al urologului au ameliorat considerabil prognosticul vital al acestor pacienţi. Speranţa de viaţă a pacientului paraplegic se apropie actualmente de speranţa de viaţă a unui pacient fără leziune medulară.
Metoda cea mai simplă, mai putin agresivă şi mai la îndemână, este tratamentul anticolinergic. Tratamentul este eficace, dar prezintă două inconveniente majore, şi anume constipaţia (deja prezentă la acest tip de pacienţi) şi, mai ales, scăderea capacităţilor micţionale (şi ele afectate la traumatizatul medular). Pe de altă parte, eficacitatea pe termen lung poate scădea, medicamentele devenind ineficace la aproximativ 30% din pacienti.
Tratamentul clasic este cel cu oxibutinină, dar el pare să fie din ce în ce mai mult abandonat în favoarea generaţiilor mai noi de medicamente (tolterodina şi, mai de curând,
trospium).
Tratamentele prin instilaţii endovezicale cu substanţe vaniloide (rezinferatoxina, capsaicina), cu toate că prezintă o eficacitate reală, au fost eclipsate, în ultimiii ani, de aparaiţia toxinei botulinice.
În cazul eşecului tratamentelor medicamentoase, s-a propus şi se utilizează din ce în ce mai mult injecţia intradetrusoriană de toxină botulinică. Astfel, se injectează, sub control vizual, cistoscopic, 300 UI de Botox, repartizându-le în boluri de 1-1,5ml, pe tot conturul vezical, după o dispoziţie cartografiată şi menţinându-se la distanţă de orificiile ureterale, de colul vezical şi de trigon[8-11]. Metoda are o eficacitate evidentă, dar este destul de oneroasă. Pe de altă parte, efectul este limitat în timp la 6-9 luni, ceea ce face ca repetarea injecţiilor la intervale precise să fie necesară. Pe de alta parte, tratamentul acesta realizează o paralizie totală a detrusorului, făcând astfel ca micţiunea să devină imposibilă. Înainte de a propune şi practica acest tip de tratament, este, deci, imperativ ca pacientul să fie educat în tehnica auto-sondajului. Ne imaginăm cu uşurinţă situaţia delicată a unui pacient cu o vezică paralizată şi, pe de altă parte, incapabil să se sondeze...
Metoda fiind descrisă şi utilizată de scurtă vreme, nu sunt cunoscute efectele sale pe termen mediu şi lung. Anumiţi pacienţi par să dezvolte un sindrom de rezistenţă, la capătul a câtorva şedinţe de injecţii de toxină.
Neuromodularea are ca principiu transmiterea unui stimul pe calea unui nerv, stimul care va inhiba contracţia detrusoriană. Astfel, stimularea periferică a nervului sciatic popliteu extern în segmentul său retromaleolar transmite stimuli nervoşi la nivelul dermatomului L4-S3 şi poate, astfel, inhiba reflexul metameric, sacrat al micţiunii. Este neuromodularea SPI. Neuromodularea chirurgicală constă în instalarea unui electrod pe una din rădăcinile sacrate (cel mai frecvent S3), la emergenţa sa din orificiul sacrat. Electrodul prezintă un sistem de auto-ancorare, asemănător vârfului acului de pescuit. Electrodul este conectat la un dispozitiv generator de impulsuri electrice şi instalat subcutanat. Un electromagnet extern permite reglarea parametrilor de funcţionare (frecvenţă, intensitate etc). Neuromodularea trebuie precedată de un test de neuromodulare care constă în instalarea unui electrod transcutanat, sub control radiologic, la nivelul dorit (S3). Electrodul temporar este conectat unei surse externe de impulsuri electrice. Se procedează la instalarea chirurgicală a electrodului şi a dispozitivului doar dacă testul este pozitiv. Actualmente, sunt în evaluare tehnici noi de neuromodulare prin stimularea nervului ruşinos intern.
“Incontinentarea pacientului” poate fi necesară atunci când hipertonia sfincteriană este una din cauzele de creştere anormală a presiunii intravezicale Aceasta poate fi facută fie chirurgical, prin sfincterotomie internă, fie prin instalarea unei proteze uretrale, cu scopul de a scurtcircuita uretra membranoasă. “Incotinentarea” chirurgicală se realizează practicând o incizie electivă la ora 11, 12 sau 1. Cu toate că sfincterotomia este un tratament de referinţă a disinergiei vezico-sfincteriene, analiza literaturii arată că nu există criterii de eficacitate fiabile şi reproductibile ale acestei tehnici.
Chirurgia rămâne ultima resursă în faţa hiperactivităţii detrusoriene rebele la orice tratament. Tipul de intervenţie trebuie adaptat fiecărui pacient în parte, luând în considerare capacităţile sale de de ambulare şi, pe un plan general, gradul său de “independenţă”.
Golirea vezicii
“Micţiunea zisă reflexă” constă în declanşarea contracţiei detrusoriene şi, implicit, a unui reflex micţional (nefiziologic) prin stimuli manuali externi. Cel mai frecvent, contracţia este provocată prin percuţie suprapubiană, dar se pot utiliza şi tuşeul rectal, mângâierea tegumentelor regiunii pubiene sau hipogastrice etc. Această metodă, practicată frecvent empiric de unii pacienţi, trebuie proscrisă pe cât posibil, întrucât este imposibil de ştiut dacă contracţia detrusoriană nu “forţează” ureterele înainte de a elimina urina pe căi naturale. Pe de altă parte, contracţia detrusoriană poate să nu evacueze tot conţinutul vezical, păstrând în permanenţă un reziduu post-micţional semnificativ. În rarele cazuri când este prescrisă, trebuie precedată de sfincterotomie pentru a diminua, pe cât posibil, rezistenţa în aval.
Micţiunea prin manevra “Crédé” constă în decompresia bruscă a regiunii hipogastrice după o compresie profundă.
Micţiunea prin manevra Valsalva constă într-un screamăt intens, profund şi îndelungat, în inspir forţat şi cu glota închisă. Aceste două moduri micţionale sunt cunoscute sub denumirea de “expresie vezicală”. Ele supun pacienţii aceloraşi riscuri ca micţiunea reflexă şi sunt de asemenea de prescris cu foarte multă parcimoniozitate, chiar dacă pacienţii (mai ales cei tineri), ar putea să o prefere auto sondajului.
Sondajul intermitent zis “curat” (clean intermittent catheterism sau CIC) este eficace şi, în general, bine tolerat, atât pe termen scurt, cât şi pe termen lung.
Pacientul este educat în tehnica auto-sondajului în condiţii de spitalizare. CIC este recomandat ca un tratament de primă linie pentru pacienţii incapabili a goli vezica şi având o dexteritate suficientă pentru a practica acest gest. Este important de semnalat că CIC nu este un gest terapeutic, ci este un mod de a urina. Infecţia urinară este neajunsul CIC. Tratamentul infecţiei urinare este expus mai sus, în cadrul paragrafului “infecţia urinară”. Atragem atenţia asupra necesităţii unei frecvenţe adecvate a sondajelor şi a ingestiei lichidiene crescute. CIC poate să fie dificil sau imposibil de efectuat la pacienţi prezentând o hipertonie sfincteriană exagerată. Pe piaţă se găsesc actualmente sonde lubrefiate de calibre, lungimi şi forme diferite. Alegerea sondei va fi adaptată fiecărui pacient în parte.
Sonda definitivă, zisă “à demeure”, este o soluţie de ultimă resursă, la pacienţi grabatari, imposibil de drenat altfel. Infecţia urinară nu este o complicaţie, ci o evoluţie naturală a afecţiunii la aceşti pacienţi, cu toate corolarele pe care aceasta le incumbă (septicemie, insuficienţă renală etc). Atunci când, totuşi, sunt indicate, se vor folosi sonde siliconate sau hidrofile. Schimbarea sondei se va face cât mai frecvent posibil, în condiţii sterile. Toaleta locală trebuie practicată cotidian. “Spălarea” vezicală şi profilaxia antibiotică nu sunt recomandate ca metode de rutină pentru prevenirea infecţiei urinare.
Infecţiile urinare asimptomatice nu trebuiesc tratate. Pacienţii purtători de sondă de mai mult de 5 ani trebuie să fie supuşi unui control cistoscopic anual, iar în caz de dubiu, biopsiaţi, dat fiind riscul de cancer vezical.
