Tulburarile vezico-sfincteriene in TVM - ep.1

Tulburările vezico-sfincteriene ale traumatismelor vertebro-medulare

Episodul 1:

Introducere

Fiziologie

Clasificare

Introducere

Independent de nivelul său, leziunea medulară prezintă şi consecinţe vezico-sfincteriene cu manifestări urologice şi/sau sexuale. Ameliorarea calităţii urmăririi şi tratamentului acestor tulburări a permis creşterea speranţei de viaţă a traumatizaţilor medulari, scăzând riscul de infecţii urinare ale aparatului urinar înalt şi evoluţia acestor pacienţi spre insuficienţă renală.

 

Fiziologie

Cele două funcţii ale sistemului vezico-sfincterian necesită structuri urologice (detrusor, sfincter uretral striat şi neted), cât şi neurologice (căi periferice, centrii medulari, protuberanţiali si cerebrali) integre.

În mod normal, fiziologic, în timpul fazei de continenţă, vezica este capabilă să se umple la 300-600 ml, păstrând o presiune joasă (< 20 cm H2O), graţie proprietăţilor vîsco-elastice ale peretelui pe de o parte, iar pe de alta inhibiţiei activităţii detrusoriene prin inhibiţia reflexului metameric al micţiunii. Pe de altă parte, creşterea tonusului uretral (guarding reflex) permite continenţa. Toate aceste mecanisme sunt involuntare.

Faza micţională voluntară este mai scurtă si presupune, pe de o parte, relaxarea sfincterelor şi, pe de alta, contracţia detrusorului la presiuni de maximum 30-40 cm H2O la bărbat şi inferioare la 25 cm H2O la femeie. În permanenţă există deci o coordonare vezico-sfincteriană prin echilibrul dintre sistemul simpatic şi cel parasimpatic.

Clasificarea vezicilor medulare

În funcţie de nivelul leziunii, se pot întâlni două situaţii patologice:

Neurovezica zisă “periferică”: Leziunea interesează coada de cal şi/sau centrii sacraţi. Rezultă întreruperea arcului reflex sacrat (metameric), având drept consecinţă hipoactivitatea (paralizia detrusorului şi a sfincterului, deci, clinic, incontinenţa de efort şi retenţie urinară).

Neurovezica zisă “centrală”: Leziunea se situează suprasacrat şi infrapontin. Centrii parasimpatici sacraţi nu mai sunt inhibaţi de centrul micţional protuberanţial. Ca urmare, vezica rămâne exclusiv sub comanda centrului sacrat, fiind animată de contracţii reflexe, independente de voinţă.

Dincolo de această clasificare, pacienţii traumatizaţi medulari prezintă două feluri de manifestări clinice: pe de o parte, imposibilitatea continenţei (incontinenţa) şi, pe de alta, dificultatea de a urina (disuria)

- incontinenţa urinară este datorată contracţiilor detrusoriene involuntare şi survine în

absenţa oricărui mesaj senzitiv, adică     fără a preveni printr-o dorinţă    de a urina. În sindromul de “coadă de cal”, incontinenţa are mai degrabă un aspect “de efort”, vezica pierzând din conţinutul său în situaţii de prea plin, prin scăderea tonusului uretral.

- disuria se datorează fie disinergiei vezico-sfincteriene, fie a contractilităţii detrusoriene

voluntare.

Urmează:

Episodul 2

Explorările paraclinice

Complicaţiile urologice

Episodul 3

Examenul clinic

Principii de tratament