Durerea in paraplegie

Durerea în paraplegie

Sindromul dureros al paraplegicilor este un fenomen complex atât din punct de vedere clinic cât mai ales din punct de vedere fiziopatologic, iar pe plan terapeutic este unul dintre cele mai dificile de rezolvat, astfel încât unele forme intră în categoria durerilor zise intratabile.

În epoca contemporană, datorită progreselor terapeutice şi în special apariţiei antibioticelor, care au prelungit mult perioada de supravieţuire a paraplegicilor, rezolvarea acestui tip de dureri a devenit o necesitate umană şi socială mai mare decât înainte, când puţini dintre aceşti bolnavi ajungeau în perioada de dureri constituite.

Frecvenţa diferitelor tipuri de dureri care apar la paraplegici este în medie de 10%, cea mai mare parte survenit în paraplegiile posttraumatice şi în infimă măsură în paraplegii de altă natură.

În grupul paraplegiilor traumatice, durerile survin într-un procentaj mult mai mare în paraplegiile prin leziuni ale cozii de cal decât în cele cu leziuni radiculomedulare, situate mai cranial de segmentul T12. Într-un procentaj de asemena mai mare, durerile apar în paraplegiile după traumatisme deschise decât după cele închise (Scarff, 1960).

Aspecte clinice. În funcţie de timpul de apariţie şi de mecanismele posibile, se descriu mai multe tipuri de dureri asociate paraplegiilor.

1) Durerile radiculare sunt cele mai distincte dintre toate tipurile şi în general se conformează distribuţiei dermatoamelor. Sunt dureri acute, continue sau intermitente şi care nu implică decât tardiv, dacă persistă personalitatea bolnavului.

Durerea radiculară apare ca o consecinţă a unei compresiuni, tracţiuni a rădăcinilor cozii de cal, fie printr-un fragment osos în fracturi vertebrale, fie printr-un proces mai extins, de arahnoidită adezivă.

2) Durerile de tip cordonal sunt date secundar de iritarea directă a cordoanelor cu fibre lungi. Ele sunt uneori insuportabile şi influenţează nefast psihicul bolnavului până la epuizare.

3) Durerile difuze neclar sistematizate topografic după criteriul dermatomic, au componenţă de durere – arsură şi un caracter dezagreabil. Intensitatea şi calitatea lor sunt influenţate de habitusul psihic al bolnavului şi variază cu variaţiile acestui factor. Durerile pot să apară imediat după instalarea paraplegiei sau tardiv după câteva săptămâni sau luni.

Mecanismul acestui tip de dureri, frecvent denumite „simpatice”, nu a putu fi probat ca ţinând de implicarea fibrelor sistemului simpatic medular, iar încercările de rezolvare a lor prin simpatectomia lombară nu au condus la rezultate concludente. Scarff (1960), consideră că mecanismul cel mai plauzibil este cel printr-un stimul iritativ constant sau intermitent, cu punct de plecare în capătul proximal cicatriceal al măduvei transsecţionate.

4) Durerile psihogene sunt cele mai puţin definite şi mai vag descriptibile ca nuanţă, aspect şi localizare. Apar mai ales în paraplegii cronice, la bolnavii cu stare instabilă şi cu caracter revendicativ în special după sevrajul de la opiacee solicitate pentru inconfortul psihic şi visceral.

Tratament. Înainte de a lua orice hotărâre asupra tipului de tratament şi asupra metodei de aplicat, trebuie să se ţină seama de faptul foarte important şi practic constant, şi anume că personalitatea bolnavului paraplegic este într-un fel oarecare modificată şi că, în măsura în care această modificare se transformă în alterare sau deteriorare, reacţia la durere este mai intensă şi pragul de durere este mai scăzut. Importanţa factorului psihologic în durerile paraplegicilor este în mod constant subliniată în literatură atât ca o condiţie agravantă a durerii, cât ţi mai ales în aprecierea şanselor de reuşită a terapeuticii aplicate.
Aceste constatări fac necesare studii şi investigaţii asupra personalităţii bolnavului precum şi a psihoterapiei condusă cu competenţă şi răbdare, fără de care cel mai judicios tratament riscă să rămână ineficient.
Metodele nechirurgicale( antialgice, neurolptice) nu dau în general rezultate stabile. Cazurile uneori citate ca favorabile fac parte probabil din categoria restrânsă a celor care se pot remite şi spontan.
Metoda blocajului chimic al rădăcinilor prin injectare intrarahidiană de alcool poate fi utilizată în durerile paraplegicilor.
Metodele chirurgicale sunt singurele în stare să rezolve sau să amelioreze durerile constituite ale paraplegicilor şi alegerea procedeului este în funcţie de natura durerii şi de momentul apariţiei ei (Arseni şi Oprescu, 1968).
În durerile de tip radicular şi de apariţie precoce se obţine rezultate satisfăcătoare prin decompresiunea radiculară prin laminectomie largă, cu degajarea tuturor rădăcinilor cozii de cal implicate în procesul compresiv osos sau cicatriceal.
În durerile difuze sau în durerile de apariţie tardivă, indiferent de caracterul lor, ca şi în durerile persistente după decompresiune radiculară, singura metodă cu şanse mari de eficienţă este cordotomia spinotalamică. Dat fiind că în majoritatea cazurilor durerile sunt în ambele membre inferioare, cordotomia trebuie efectuată bilateral, de preferinţă în acelaşi timp operator, respectând regula fundamentală a diferenţei de înălţime dintre cele două incizii medulare.
Pornind de la concepţia unui mecanism al durerilor pe cale simpatică, unii chirurgi au efectuat în cazurile cu dureri difuze şi tardive diferite metode de simpatectomie, dar rezultatele nu au fost nici constante, nici concludente.