Cerere TIP - incadrare handicap

CERERE-TIP
de evaluare complexă în vederea încadrării în grad de handicap

Nr. .................../.................

Doamnă/Domnule Director,

Subsemnatul(a) ...................................., domiciliat(ă) în .........................., str. .................................... nr. ...., bl. ...., sc. ....., et. ........., ap. ........., sectorul/judeţul .........................., telefonul .............., actul de identitate ........ seria ............ nr. ...................., CNP ...................................., solicit evaluarea în cadrul serviciului de evaluare complexă a persoanelor adulte cu handicap, în vederea încadrării într-un grad de handicap.

Data Semnatura ................. .....................

Anexez la prezenta cerere următoarele documente:

- copie de pe documentele de identitate;

- documente medicale: -> referat stare prezentă, de la medicul specialist;

- > scrisoare medicală - tip, de la medicul de familie;

- anchetă socială de la serviciul social al primăriei de domiciliu.

Doamnei/Domnului Director al DGASPC al Judeţului/Sectorului .....................