O fată simplă, într-un scaun rulant: Managementul urinar dupa TVM

Managementul urinar dupa TVM - partea I

Dupa cum stiti TVM-ul (traumatism vertebro-medular) reprezinta cauza unuia dintre tablourile neurologice cele mai dramatice, gravitatea lor fiind determinata de caracterul leziunii medulare (leziune completa sau incompleta), cat si de pozitia sa in sens cranio-caudal (la nivel cervical, toracal, lombar si sacrat).

Un capitol aparte in patologia legata de TVM il constitue perturbarea eliminarii urinare. Tulburarile de mictiune produse ca urmare a perturbarii controlului asupra depozitarii si eliminarii voluntare complete a urinii acumulate in vezica constituie ceea ce curent se denumeste vezica neurogena. Aceste tulburari apar in o larga varietate de boli care afecteaza functional sau lezional structurile nervoase implicate in controlul mictiunii. De aceste tulburari au fost legate in trecut mortalitatea crescuta atat in primele zile dupa TVM cat si mai tarziu, prin infectiile urinare, litiaza urinara si afectarea renala lezionala cu insuficienta renala secundara. Acum, cand managementul vezicii neurogene constituie subiectul unor tratate de specialitate alcatuite in comun de specialisti din domeniul Urologiei si Neurologiei si studiile in domeniu sunt extreme de numeroase prezentarea succinta a problemei nu este deloc usoara.

Anatomia sistemului urinar

Aparatul urinar (aparatul excretor sau sistemul urinar) este unul din sistemele esentiale ale organismului care produce, stocheaza si elimina deseurile organismului prin urina.

Urina este un amestec de substante eliminate din organism prin rinichi. Este formata din substante care sunt nefolositoare sau toxice organismului si are de regula culoarea galbena. Inainte sa fie eliminata din organism prin uretra, urina este stocata in vezica urinara..

Aparatul urinar contribuie in mare masura la mentinerea constanta a mediului intern al organismului si a compozitiei chimice a acestuia, dar si la eliminarea in special a produsilor de catabolism rezultati din metabolismul proteic: creatinina, ureea, acidul uric, fosfati, sulfati precum si o serie de substante medicamentoase.

Aparatul urinar este format din:

1. Rinichi– grup de organe principale pereche, care, alaturi de plamani, intestine si piele, elimina toxinele din organism. Rinichiul este sediul proceselor fizico-chimice care duc la formarea urinii. Unitatea de structura si de functie a rinichiului este nefronul. La acest nivelul au loc:

- ultrafiltrarea glomerulara a sangelui

- reabsorbtia selectiva

- secretia activa

2. Caile urinare:

- Pelvis renal – canal prin care urina este colectata din rinichi, cu o capacitate de 10 – 12 ml.

- Ureter - canale prin care urina este transportata de la rinichi la vezica urinara

- Vezica urinara - rezervor in care este depozitata urina, pana cand este eliminata prin uretra

- Uretra - ultimul segment al cailor urinare, prin care se elimina urina din organism. La femei uretra este mai scurta, avand o lungime de 4 – 5 cm; la barbati reprezinta si calea spermatica.

Funtionarea sistemului urinar

Principala functie a aparatului urinar este aceea de filtru, care trebuie sa mentina echilibrul functional al organismului, prin selectarea substantelor nocive din sange si indepartarea lor din organism prin urina.

Acest proces fiziologic are 3 etape:

- Formarea urinii in rinichi;

- Depozitarea urinii in vezica urinara;

- Eliminarea urinii din corp prin uretra.

Rinichii elimina din sistemul circulator excesul de apa si sare pe care il transforma in urina. Din rinichi urina traverseaza ureterele si ajunge in vezica, o formatiune musculara de forma unui sac care retine urina pana in momentul eliminarii. Contractarea vezicii urinare este asigurata de muschiul detrusor. In momentul in care vezica este plina, de la nivelul sacral al maduvei spinarii se emite un mesaj catre creier, care la randul lui da comanda de mictiune. Muschiul detrusor se contracata iar sfincterul (un muschi circular de la marginea exterioara a vezicii) se relaxeaza si se deschide. Urina traverseaza uretra si ajunge in exterior prin penis sau vulva.

Afectarea vezicii urinare dupa TVM

Pe durata unei zile o persoana sanatoasa merge la toaleta de aproximativ 4-8 ori. Vezica urinara este un mod de a depozita urina permitind individului sa presteze si alte activitati mai importante decit mictiunea. In timpul fazei de umplere vezica actioneaza ca un receptacul de presiune joasa in timp ce sfincterul urinar mentine o rezistenta ridicata fata de fluxul urinar pentru a mentine vezica inchisa. In timpul golirii vezica se contracta pentru a expedia urina in timp ce sfincterul urinar se deschide.

Maduva spinarii se extinde de la trunchiul cerebral pina la zona lombosacrata. Functia sa este de a cuprinde caile de comunicatie intre trunchiul cerebral si maduva sacrata. Cind maduva sacrata percepe semnale de la vezica aceste traverseaza maduva pina la punte si la creier. Creierul interpreteaza semnalul si trimite raspunsul care traverseaza maduva pina la maduva sacrata si vezica.

Daca maduva spinarii este lezata pacientul va prezenta simptome de frecventa urinara, necesitate imperioasa de a urina si incontinenta dar nu va reusi sa-si goleasca vezica complet.

Centrul medular S2-S4 (corespunzand vertebrelor T12-L1) este cel in care se inchid atat aferentele periferice cat si stimuli veniti de la centrii nervosi supraetajati si de unde pleaca eferentele catre aparatul vezico-sfincterian. Dupa cum procesele lezionale afecteaza nemijlocit acest centru sacrat sau se siteaza deasupra sa, la nivel medular sau cerebral, se definesc cele doua mari categorii de tulburari de mictiune si anume:

1. Vezica flasca (denumita si vezica paralitica sau prin leziune de neuron motor periferic - NMP) ... cand contractiile muschiului vezicii sunt foarte slabe sau absente. Daca nu simti cand vezica este plina aceasta se poate dilata sau intinde peste masura. Urina se poate intoarce prin uretere in rinichi.

2. Vezica spastica sau hiperreflexa (sau prin leziune de neuron motor central - NMC) ... uneori volumul de urina este foarte mic in momentul aparitiei contractiei reflexe; niciodata, pacientii cu TVM si vezica spastica nu ajung la capacitati spre 400ml. de urina si un reflex automat declanseaza golirea sa. O problema majora in acest caz este ca nu poti sti cand sau daca vezica este goala. O problema si mai importanta este pierderea involuntara de urina.

Urmeaza in partea II:

- Diagnosticul vezicii neurologice

- Golirea vezicii urinare

- Sondajul